在结直肠外科的精准时代，低位直肠癌手术已从器官切除演进为在胚胎发育层面上的解剖性游离。近日，山西白求恩医院结直肠肛门外科在同济医院常驻专家、胃肠中心主任徐向上的指导与主刀下，成功为一例复杂低位直肠癌患者实施“基于膜解剖理论的机器人辅助腹腔镜经肛门内括约肌切除术（ISR）”，在毫厘之间的筋膜平面，完成了一场体现现代外科哲学的高难度手术。
一、病例研判：当“低位”遇上“T3期”
患者李先生，76岁，诊断：低位直肠癌、结肠多发腺瘤性息肉。其复杂性集中于三点：
1. 极低位置：肿瘤下缘距齿状线仅2cm，要求手术在狭小的盆腔内完成。
2. 局部进展与高危特征：MRI分期为mrT3，这要求手术必须实现 “信封式”的完整全直肠系膜切除（TME），对系膜筋膜构成的“神圣平面”保护提出了零失误要求。
3.多发伴发病变：结肠多发腺瘤性息肉，增加了手术的全面性考量。
多学科团队（MDT）讨论时指出：“此病例的核心矛盾是如何在T3期肿瘤的根治性（要求广泛切除）与极限保肛（要求精细保留）之间，找到基于解剖学的精准平衡点。膜解剖理论，是我们实现这一目标的导航图。”
展开剩余68%二、术式抉择与核心理念：膜解剖引导下的精准ISR
放弃创伤巨大的腹会阴联合切除术（APR），选择保留肛门的ISR术式，这一决策本身就建立在精准的影像评估之上。MRI明确显示MRF（直肠系膜筋膜）未受累，这为在筋膜腔内实施根治性切除提供了可能。
徐向上主任强调了本次手术的核心理念：“这不是单纯的器官切除，而是一次‘循膜而入’的解剖性游离。我们将严格遵循：
1. TME的‘神圣平面’：在脏层筋膜与壁层筋膜之间的无血管间隙进行游离，确保系膜包裹的肿瘤及淋巴组织的整块移除。
2.ISR的‘括约肌间平面’：在肛提肌与直肠内括约肌之间的胚胎学间隙进行分离，这是超低位保肛且不损伤肛门外括约肌功能的关键。
3.神经的‘膜性保护’：盆腔自主神经走行于特定的筋膜层面中，清晰的膜解剖视野是其得以完整保护的前提。”
三、手术直击：膜解剖理论下的腹腔镜艺术
机器人辅助腹腔镜的高清放大视野，完美呈现了盆腔筋膜的层次结构。
1.膜解剖引导下的TME：手术始于肠系膜下动脉（IMA）根部的高位结扎。随后，精准进入并拓展了Toldt间隙、直肠后间隙以及直肠侧方的“血管走廊”。所有操作均在闪亮的筋膜界面中进行，如同翻开一本精准的解剖图谱，系膜被完整包裹在脏层筋膜内向下游离，双侧腹下神经丛在壁层筋膜表面清晰可辨，得以完美保留。
3.超低位吻合与预防性造口：手工完成结肠-肛管吻合。
四、技术价值与学科意义
本例手术的成功，是“膜解剖理论”指导下的精准外科一次完美实践。它超越了单纯的技术展示，体现了学科发展的深度：
理念领先：将膜解剖这一前沿解剖学理论，转化为可重复、标准化的手术流程，确保了手术的根治性、安全性与功能保护的最大化。
技术精湛：在徐向上主任的带领下，团队展现了在复杂筋膜平面中实施腹腔镜手术的顶尖驾驭能力，完整系膜切除是影响预后的关键。
决策典范：从MDT评估、术式选择，全程体现了基于证据、个体化、以患者为中心的现代外科决策模式。
外科的进步，始于对人体结构最深刻的理解。膜解剖理论为我们揭开了盆腔深处最精妙的层次。山西白求恩医院结直肠肛门外科正以此为指导，在刀尖上演绎着更精准、更根治、更具人文关怀的舞蹈，为患者守住生命，也守住尊严。
来源：结直肠肛门外科
编校：胡静
责编：许文辉
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